VERSION LIBRE EVENTO DE SALUD

1. PERSONA QUE BRINDA LA VERSION LIBRE: (SELECCIONE UNA)

PERSONA AFECTADA

TESTIGO

FECHA DE DILIGENCIONAMIENTO

Hora

2. INFORMACION SOBRE LA PERSONA QUE SUFRIO EL EVENTO EN SALUD.

NOMBRE DE LA PERSONA

CEDULA

CARGO

EDAD

UNIDAD A LA QUE PERTENECE

EXPERIENCIA EN LA EMPRESA

EXPERIENCIA EN LA OCUPACION

TURNO

3. INFORMACION SOBRE EL TESTIGO DEL EVENTO EN SALUD

NOMBRE DEL TESTIGO

CEDULA

TURNO

CARGO

YO, EL ABAJO FIRMEMENTE EN CALIDAD DE PERSONA QUE EH PRESENTDO UN EVENTO EN SALUD O TESTIGO DE ESTE, DECLARO QUE LO EXPRESADO A CONTINUACION SE AJUSTA A LA VERDAD Y NO ES PRODUCTO DE PRESION ALGUNA.

4. INFORMACION ESPECIFICA Y RELATO ESPECIFICO SOBRE EL EVENTO EN SALUD.

Fecha

Hora

LUGAR ESPECIFICO DONDE OCURRIO EL EVENTO:

(DESCRIBA A CONTINUACIÓN LO SUCEDIDO CON EL MAYOR NIVEL DE DETALLE POSIBLE; POR EJEMPLO POSICIÓN DEL TRABAJADOR, DIMENSIONES DE LA CARGA, PESO DE UNA PIEZA DE ACUERDO A PLANOS DEL ÁREA, FORMA EN QUE SE MATERIALIZA EL EVENTO "CAIDA, GOLPE, CONTUSIÓN, ATRAPAMIENTO", ALTURA DE LA CUAL CAE EL TRABAJADOR, AGENTE QUE GENERA LA LESIÓN; SINTOMAS PRESENTADOS, TIPO DE LESIÓN Y PARTE DEL CUERPO AFECTADA, CONDICIONES CLIMÁTICAS, ILUMINACIÓN ETC...).

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