DD barra MM barra AAAA
DD barra MM barra AAAA
Hora de inicio(Obligatorio)
:
Hora fin(Obligatorio)
:

TIPO DE PERMISO DE TRABAJO

VERIFICACION COMPETENCIAS DE LOS EJECUTORES

TIPO DE HERRAMIENTA A UTILIZAR

(Obligatorio)

INDIQUE CADA UNA DE LAS HERRAMIENTAS A UTILIZAR

(Obligatorio)

ANALISIS DE LA TAREA

SISTEMA DE ACCESO A UTILIZAR

(Obligatorio)

RIESGOS Y PELIGROS POTENCIALES

Indicar que riesgos y peligros se encuentran presentes en la realización de la actividad
Fisico
Biologico
Biomecánico
Locativo
Mecanico
Psicosocial
Ambientales
Quimicos
Riesgo Publico
Tareas de alto riesgo
Riesgo Vial

ELEMENTOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

CHECK LIST ALTURAS

Los ejecutantes han recibido información sobre la tarea, medidas preventivas para los riesgos asociados a la tarea, medidas de emergencia, equipos y herramientas necesarias para realizar el trabajo y los equipos de protección personal requeridos durante la ejecución de los trabajos.

FIRMA, CEDULA DE LOS EJECUTORES

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AYUDANTE DE SEGURIDAD

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FIRMAS Y AUTORIZACIONES

Nombre y Cedula de la persona que autoriza
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Firma y cedula del responsable de activar el plan de emergencia

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Firma y cedula del supervisor SST y/o Coordinador de alturas

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